Incidenza dell'uso di farmaci ed integratori e lo stato ematologico di atleti di vario livello in Piemonte

C.G. Gribaudo*, P. Astegiano*, A. Chiey*, G.P. Ganzit*, M. Valpreda**

* Istituto di Medicina dello Sport FMSI-CONI di TORINO
**Direzione Sanità Pubblica, Assessorato alla Sanità Regione Piemonte

Introduzione

Il doping è stato da sempre presente nello sport ma negli ultimi anni vi sono state segnalazioni ed evidenze di un uso sempre più ampio e preoccupante tale da richiamare l'attenzione dei mass media e della magistratura ordinaria. In particolare l'attenzione è stata posta sulle sostanze non identificabili ai controlli anti-doping, come rEPO e rGH, che la moderna tecnica farmaceutica del DNA ricombinante ha reso reperibili in grande quantità sul mercato. Negli scorsi anni, in attesa di metodi specifici di identificazione, per limitare l'utilizzazione di rEPO si è deciso di utilizzare dei valori limite dell'ematocrito (50% per i maschi e 47% per le femmine) per consentire l'accesso alle competizioni sportive. Valori superiori sono ritenuti pericolosi per la salute e l'atleta deve sospendere immediatamente la propria attività sino alla normalizzazione del dato. Questi limiti sono da considerare rimedi estremi ad una situazione non altrimenti controllabile ma non certo ottimali anche da un punto di vista di equità sportiva. Infatti atleti con valori naturali attorno a questi limiti che non usano rEPO sono in continuo allarme e corrono il rischio di essere sospettati di utilizzarla, mentre atleti con valori naturali molto più bassi possono abbastanza tranquillamente assumere rEPO senza indurre sospetti. Da questo punto di vista i valori medio normali di gruppi di atleti sono di poca utilità mentre più interessanti sono i dati longitudinali dei singoli soggetti come si sta facendo da parte del CONI con il progetto "Io non rischio la salute". Il sospetto dell'ampio uso di rEPO da parte degli sportivi deriva soprattutto dai dati della produzione industriale, in rapporto ad un uso terapeutico relativamente limitato ed in questo caso invece l'incremento dei valori medi in gruppi di popolazione sportiva potrebbe avvalorarne l'uso illecito. Osservazioni di questo tipo sono state fatte su un gruppo limitato di atleti da Videman e al. Da più parti sono state fatte osservazioni sull'uso eccessivo di farmaci nello sport, indipendentemente da effetti dopanti, ed anche di integratori alimentari, in quantità talvolta eccessive e tali da poter essere dannose alla salute degli sportivi. Ma non esistono dati sull'incidenza generale di questo fenomeno nè delle variazioni nel tempo. I dati sullo stato ematologico degli atleti sono di diversi anni fa (2-5) e dati più recenti sono relativi ad un numero limitato di soggetti (6-8). La conoscenza di dati più attuali fornirebbe un punto di osservazione della situazione e consentirebbe nel confronto con dati precedenti ma soprattutto futuri di capire meglio la modificazione delle abitudini farmacologiche degli atleti e delle possibili conseguenze. Potrà ad esempio essere interessante notare se l'introduzione del controllo delle caratteristiche elettroforetiche dell'eritropoietina urinaria (7) e dei controlli ematici che saranno introdotti all'Olimpiade di Sidney influirà sull'uso di rEPO. Questo dovrebbe avere per conseguenza una diminuzione della produzione di rEPO per riduzione della richiesta ed una modificazione di alcuni parametri ematochimici tanto più rilevante quanto maggiore è stato l'uso precedente come osservato ad esempio da Videman e al.(1) su sciatori finlandesi e svedesi dopo l'introduzione del controllo dell'emoglobina (valori limiti 18.5 nei maschi e 16.5 nelle femmine). Considerazioni analoghe possono essere valide in rapporto ad altri metodi di doping futuri. Ci è parso pertanto interessante fornire un quadro attuale della condizioni di alcuni parametri ematochimici, dell'uso di farmaci e di integratori nella popolazione sportiva italiana e delle loro eventuali interelazioni.

Soggetti e metodi

Sono stati presi in considerazione 1017 soggetti praticanti sport a livello agonistico, 192 di sesso femminile di età media di 20.2 anni, statura 167.9 cm (DS 7.57), peso 57.6 kg (DS 8.49) e 825 di sesso maschile di età media 22.9 aa., statura 178.7 cm (DS 7.57), peso 71.2 kg (DS 8.75). Le informazioni anamnestiche sportive e quelle relative all'uso di farmaci e di integratori sono state raccolte con un questionario anonimo abbinato con un numero al prelievo ematico, attraverso il quale l'atleta ha potuto ritirare i risultati del proprio esame. Il prelievo ematico è stato eseguito a digiuno, con soggetto seduto da 15 minuti, senza uso di laccio emostatico, con ago 21G. Sono stati scartati i prelievi con segni di emolisi. Gli esami sono stati eseguiti presso un laboratorio accreditato dalla Regione Piemonte e sottoposto a periodici e regolari controlli di qualità. Sono state condotte le seguenti analisi: esame emocromocitometrico completo con reticolociti con apparecchio Argos ABX, sideremia con metodo ferrozima, TIBC con metodo turbidimetrico, ferritina con metodo chemoluminescente, bilirubina totale e frazionata con metodo di diazoreazione, transaminasi con metodo IFCC a 37° C.

Risultati

Femmine
Nel gruppo di atlete esaminate lo sport prevalente è risultato lo sci nordico pari al 32.3 % ( v. tab. 1) con la maggior parte praticanti solo fondo e il 38.7 % praticanti biathlon, seguono atletica e canottaggio. Per quanto riguarda l'atletica il 64.8% dei soggetti esaminati pratica mezzofondo e fondo.

La moda degli anni di pratica agonistica è risultata di 5 anni. La distribuzione è asimmetrica, ma oltre il 50% dei soggetti pratica sport agonistico da 3 a 7 anni. L'impegno dell'allenamento come numero di sedute alla settimana evidenzia una distribuzione non normale con una moda di 5 sedute, con oltre il 50% delle atlete che sono impegnate da 4 a 7 sedute alla settimana. Il numero dei giorni alla settimana di impegno fisico varia da 1 a 7 con una moda di 6 giorni (35% dei soggetti) e oltre il 90% dei soggetti impegnati da 4 a 7 giorni la settimana. Le ore di allenamento al giorno variano da 1 a 4 con la moda pari a 1.5 ore e quasi il 90% delle atlete impegnate da 1.5 a 2.5 ore al giorno.
I soggetti hanno lamentato negli ultimi 6 mesi varie forme di patologiam che hanno interessato il 26.6% delle atlete con una incidenza del 3.6% delle sindromi influenzali che sale al 5.1% considerando altri episodi febbrili non meglio identificati. Relativamente frequenti sono anche le tendinopatie (3.6%) e le fratture con una incidenza del 3.1%. Distorsioni, patologie del ginocchio, lesioni muscolari ammontano globalmente al 6.2%.

Il ricorso a farmaci negli ultimi 6 mesi è stato fatto da 84 atlete pari al 43.7%, ma alcune hanno assunto più di un farmaco e questo spiega i risultati riportati in tabella 3. I farmaci più usati sono gli antiinfiammatori che rappresentano il 37.7% circa dei farmaci assunti e sono stati utilizzati negli ultimi 6 mesi dal 25.5% delle atlete. Segue l'uso di antibiotici che rappresentano il 13.8% dei farmaci utilizzati e sono stati assunti dal 9.4% delle atlete. Nel solo caso segnalato di anemia sideropenica l'atleta ha assunto ferro e folati.

I cortisonici sono stati utilizzati dal 3.1% delle atlete per infiltrazione e per trattare forme allergiche, i beta2-stimolanti dal 1.5% mentre nessuna atleta ha dichiarato di aver fatto uso di anestetici o altri farmaci riportati nell'elenco delle sostanze doping. Gli integratori alimentari sono utilizzati da 104 atlete pari al 54.1% dei soggetti esaminati, 59 atlete pari al 30.7% fanno uso di 2 integratori, 27 atlete pari al 14.1% ne usano 3, 12 (6.2%) soggetti utilizzano 4 integratori e 6 soggetti (3.1%) 5 integratori diversi. La sostanza più utilizzata consiste in bevande con diversi sali minerali che rappresentano il 27.8% delle integrazioni e sono usate dal 30.2% delle atlete esaminate (v. tab. 4). Seguono in ordine di frequenza gli aminoacidi ramificati 18.2% degli integratori, usati dal 19.8% delle atlete. Il 14.4% degli integratori utilizzati sono polivitaminici e il 13.4% carboidrati in particolare maltodestrine, presenti ognuno nell'integrazione di circa il 15% delle atlete esaminate. Solo il 2.1% delle atlete fa uso di integrazione di creatina.
Per quanto riguarda i parametri ematologici abbiamo considerato come normali quelli di atlete che non abbiano soggiornato a quote superiori ai 1500 m per un periodo prolungato superiore a 10 giorni, nel mese precedente il prelievo. I valori medi di riferimento del campioni di 175 atlete sono riportati nella tabella 4. Per la sideremia, ferritina e bilirubina che hanno evidenziato una distribuzione non normale dei valori nella popolazione è indicata la media geometrica, gli intervalli di confidenza al 95% e gli intervalli di tolleranza al 95% indicati anche con il termine di limiti fiduciali della popolazione e che comprendono i valori considerati normali. Il coefficiente di variabilità è simile per globuli rossi, emoglobina, ematocrito e parametri derivati eccettuato MCHC dove il valore è più basso. Risulta più alto invece per RDW ma soprattutto per i reticolociti.

L'età nelle atlete risulta in relazione inversa con il numero di globuli rossi ed influenza direttamente MCV, MCH, sideremia e transferrina con una modesta incidenza. Non vi sono correlazioni significative con i dati antropometrici. L'analisi delle correlazioni fra vari parametri emocromocitometrici evidenzia una stretta interdipendenza fra concentrazione di emoglobina ed ematocrito, così come fra MCV e MCH. Con un indice di influenza minore i globuli rossi appaiono in relazione diretta con emoglobina ed ematocrito (r=0.717) ed in relazione inversa con MCV (r=-0.499), MCH ed MCHC. Questo significa che nelle atlete esaminate un aumento del numero di globuli rossi si accompagna a globuli più piccoli e con minor emoglobina. Mentre è evidente un'interdipendenza strettissima fra transferrina e TIBC (r=0.998) non vi è correlazione fra sideremia e ferritina ed esistente una debole relazione inversa fra tranferrina e ferritina (r=-0.320). Non vi sono inoltre relazioni significative fra parametri ematochimici ed emocromicitometrici.

Maschi
Negli atleti di sesso maschile esaminati che sono risultati significativamente più numerosi delle femmine ( 81.1% del totale) lo sport più praticato è risultato il calcio (34%), seguito dal ciclismo (23.9%), sci (14%), canoa e canottaggio (8.8 %), atletica (6.4%) e nuoto (3.6%). Seguono altri sport in percentuali minori come si può osservare dalla tabella 5.

La pratica di attività agonistica di questo gruppo varia da 1 anno a 30 ed ha una distribuzione asimmetrica attorno ad una moda di 10 anni. Le sedute di allenamento presentano una moda di 6 sedute alla settimana ma la stragrande maggioranza degli atleti si allena da 5 a 7 volte alla settimana. La durata delle sedute di allenamento presenta una moda di 2 ore al giorno e la maggior parte degli atleti esaminati si allena da 1.5 a 3 ore al giorno. Le principali malattie lamentate negli ultimi 6 mesi sono risultate le tendiniti pari al 13.4% delle patologie che hanno interessato quindi il 4.7% degli atleti. Seguono per un 10.3% le lesioni muscolari e le patologie del ginocchio che comprendono lesioni meniscali, dei legamenti crociati e condropatie. Le distorsioni hanno interessato 8..6% degli atleti. Quindi complessivamente le patologie riguardanti l'apparato locomotore sono risultate più di ¾ e precisamente il 75.69%. Il 31.7% degli atleti è stato quindi interessato da una o più patologie negli ultimi 6 mesi. Non vi sono differenze statisticamente significative rispetto alle atlete. Il ricorso a farmaci negli ultimi 6 mesi è stato fatto da 297 atleti pari al 36%, ma alcuni hanno assunto più di un farmaco e questo spiega i risultati riportati in tabella 16. In particolare 79 atleti pari al 9.5% ha utilizzato due farmaci, 18 atleti pari al 2.2% tre farmaci e 5 soggetti 4 farmaci. I farmaci più usati sono gli antiinfiammatori che rappresentano il 62% circa dei farmaci assunti e sono stati utilizzati negli ultimi 6 mesi dal 31.6% degli atleti. Seguono gli antibiotici che rappresentano l' 11.9% dei farmaci utilizzati e sono stati assunti dal 6 % dei soggetti esaminati. Il 1.4% degli atleti ha fatto uso di cortisonici e l'1.1% di b2-stimolanti e antistaminici. Altri farmaci di uso controllato ai fini doping denunciati dagli atleti sono costituiti fondamentalmente da lidocaina. In tutti i casi gli atleti hanno dichiarato di aver fatto uso di queste sostanze a fini terapeutici per periodi saltuari. Lo 0.36% dei soggetti ha ammesso invece di aver fatto uso di testosterone per aumentare la massa muscolare. In tutti i casi si è trattato di soggetti che praticano il culturismo.

Tab.6. Farmaci utilizzati dagli atleti

Nettamente più diffuso è naturalmente l'uso di integratori che sono assunti da 615 atleti pari al 74.5%. Molti fanno uso di più di 1 prodotto e questo spiega i dati di tab. 7. In particolare 450 soggetti pari al 54.5% usano assumere 2 prodotti, 188 soggetti pari al 22.8% ne assumono 3, 88 soggetti pari al 10.6% ne assumono 4 ed infine 11 soggetti (1.3%) ne assumono 5. Per quanto riguarda il sistema di integrazione usato il più diffuso è quello che fa ricorso ai sali minerali che rappresenta il 31.3% degli integratori ed è usato dal 51.49% degli atleti. Seguono a valori molto simili aminoacidi ramificati e carboidrati in particolare sotto forma di maltodestrine. Entrambi coprono circa il 18% dell'integrazione e sono usati da circa il 30% degli atleti.

Il 25.5% dei soggetti ricorre a integrazione di vitamine ed il 10.9% fa uso di creatina. Tutti gli atleti hanno dichiarato di utilizzare meno di 6 g al giorno di creatina. La dose più diffusa è di 3 g e un solo atleta ha dichiarato di aver fatto un carico di una settimana di 20 g al giorno per poi proseguire con 3 g/die.
Anche per gli atleti maschi per quanto riguarda i parametri ematologici abbiamo considerato come normali quelli dei soggetti che non abbiano soggiornato a quote superiori ai 1500 m per periodi prolungato superiore a 10 giorni nei 30 giorni precedenti l'esame. I valori medi di riferimento del campioni di 780 atleti sono riportati nella tabella 8.

Il coefficiente di variabilità è simile per globuli rossi, emoglobina, ematocrito e parametri derivati eccettuato MCHC dove il valore è più basso, risulta più alto invece per RDW ma soprattutto per i reticolociti, come già rilevato nella popolazione sportiva femminile. Come per la popolazione generale anche gli atleti maschi hanno valori maggiori rispetto alle femmine di emoglobina ed ematocrito, mentre MCV, MCH, MCHC, RDW e reticolociti risultano simili. Gli atleti maschi presentano valori maggiori di globuli rossi e le atlete valori significativamente maggiori di globuli bianchi. Inoltre tutti i parametri ematochimici analizzati risultano significativamente maggiori nei maschi.

DISCUSSIONE

La scelta degli atleti potrebbe avere influenzato i risultati sia per il livello di pratica sportiva che per la disponibilità volontaria a partecipare alla ricerca. Dobbiamo però rilevare che non abbiamo registrato rifiuti da parte degli atleti se non in taluni casi di intere squadre per difficoltà logistiche. Il livello degli atleti è stato molto ampio dai professionisti, agli olimpionici, agli atleti dilettanti e quindi da questo punto di vista la nostra popolazione sportiva è quanto mai ampia e corrisponde allo scopo del nostro lavoro. Per cercare di migliorare la raccolta delle informazioni il questionario è stato compilato da operatori addestrati con salvaguardia dell'anonimato. In talune situazioni possiamo pensare che gli atleti non siano stati del tutto sinceri circa la denuncia delle sostanze utilizzate, ma questo avrebbe potuto ugualmente verificarsi in caso di compilazione personale del modulo. Le differenze riscontrate fra maschi e femmine sono in relazione alle caratteristiche genetiche ma bisogna e conto eventualmente anche del fatto che le atlete risultano praticare lo sport agonistico da un minor numero di anni rispetto i maschi e per un numero minore di ore e di sedute. Per quanto riguarda i risultati agonistici espressi come numero di vittorie o posizioni di classifica finale non sono risultate invece differenze significative fra i due sessi. L'uso di farmaci è abbastanza diffuso (v. graf. 1 e 2) soprattutto anti-infiammatori con differenze fra i vari sport.

Nelle femmine l'uso è maggiore nell'atletica rispetto alla pallavolo ed in questa rispetto a canottaggio e sci (v. graf. 3). Nei maschi nell'atletica, calcio e nuoto vi è un uso maggiore nei confronti di canottaggio, ciclismo e sci. Sembrerebbero quindi legati al traumatismo acuto e cronico variabile in funzione dello sport e del livello agonistico. L'uso di farmaci appartenenti all'elenco doping è limitato anche per quelli sottoposti a restrizione d'uso come cortisonici, anestetici e beta2-stimolanti. Questo dato contrasta con quanto riscontrabile ai controlli antidoping specie nel ciclismo ove un elevato numero di atleti presenta certificato medico di prescrizione di questi farmaci, che ne giustifica l'uso. Questo dato sembrerebbe indicare come l'uso di sostanze doping sia limitato a certi gruppi di atleti ed in certi ambienti, come il body building, piuttosto che un fenomeno ampiamente diffuso nello sport. Più ampia è la pratica dell'uso di integratori alimentari, più diffusa negli atleti maschi rispetto alle femmine, forse in relazione ai diversi sport presi in considerazione (v. graf. 1 e 2). Infatti questa pratica è variabile da sport a sport. In particolare abbiamo rilevato che nelle femmine un numero maggiore di atlete di canottaggio ed atletica ne fanno uso rispetto alle praticanti sci e queste rispetto alle pallavoliste. Nei maschi invece lo sport dove l'uso è maggiore è il ciclismo seguito dal canottaggio nel quale l'uso risulta significativamente più elevato rispetto a calcio, sci e nuoto. Gli integratori salini sono i più utilizzati (v. graf. 4) in tutti gli sport tranne atletica e nuoto. Nel primo caso prevalgono i carboidrati nel secondo gli aminoacidi ramificati. Anche nel calcio gli AAR sono più diffusamente utilizzati dei carboidrati. Abbiamo invece constatato in generale un ridotto uso di creatina tranne che in atletica e calcio (v. graf. 5) con introduzione media di 3 g al giorno.

Il dato che più ci ha stupito è quello inerente l'ampio uso di aminoacidi ramificati. I dati della letteratura sono infatti piuttosto contraddittori circa l'importanza della loro integrazione in condizioni normali di alimentazione (10). Quindi il loro uso appare più una moda che non una reale necessità. D'altra parte se osserviamo i parametri ematochimici in coloro che fanno uso di integrazione con AAR notiamo che i valori di globuli rossi, emoglobina ed ematocrito risultano significativamente minori rispetto a coloro che non ne assumono. Il motivo di ciò non è chiaro ma appare meritevole di ulteriori indagini. D'altra parte i parametri ematologici non appaiono invece significativamente diversi nei soggetti che usano integrazioni di sali minerali, glucidi o vitamine. Ma stranamente le migliori condizioni di sanguificazione sono presenti nel gruppo di atleti che dichiarano di non far uso di integratori. Potremmo pensare che questi siano in migliori condizioni di salute e non avvertano quindi la necessità di assumere particolari sostanze. Esaminando l'uso di farmaci ed in particolare di FANS non sono rilevabili però differenze significative fra atleti che non usano o che usano integratori. Sembra quindi necessaria un migliore informazione che metta in evidenza l'importanza dell'apporto alimentare e l'uso di integrazioni solo in caso di reale necessità. I parametri emotochimici evidenziano nei soggetti esaminati una situazione generale che riflette gli effetti dell'attività fisica con valori di emoglobina ed ematocrito tendenzialmente inferiori alla popolazione non sportiva. Questo fatto rende improbabile che ci sia un uso diffuso di rEPO nella poppolazione sportiva studiata anche se non esclude l'uso in singoli atleti. L'utilizzazione di integrazioni di ferro (v. graf. 6) non appare fornire benefici da incremento delle capacità ossiforiche del sangue nei maschi con valori normali di sideremia mentre determinano aumento dell'emoglobina e del volume corpuscolare media nelle atlete che hanno perdite maggiori connesse con i flussi mestruali. Il soggiorno a quote superiori a 1500 m slm determina valori mediamente più elevati di emoglobina e reticolociti in entrambi i sessi e di ematocrito nei maschi. Rispetto alla popolazione normale negli atleti si rileva la tendenza a valori più elevati di reticolociti con ematocrito ed emoglobina normali, per cui è da ritenere che questo aumento sia correlato ad una maggior distruzione di globuli rossi connessi con l'attività fisica, sia per compressioni a livello della pianta del piede che per microemorragie a livello dell'apparato gastroenterico, in rapporto a situazioni ipossiche nelle fasi più intense dello sforzo (11). A questo proposito si osservano negli atleti un numero maggiore rispetto alla norma di soggetti con aumento dei valori di bilirubina totale con aumento alla reazione di Van de Berg in particolare della bilirubina indiretta ma anche di quella diretta. Probabilmente l'esercizio intenso rende evidenti condizioni latenti di deficit nell'espressione genica della bilirubina glucoronosiltrasferasi (s. di Gilbert) (120). L'attività fisica determina inoltre tendenziale aumento dei valori di ferritina e dei valori di transaminasi nel senso che si rilevano un numero maggiore di soggetti lievemente oltre i limiti normali rispetto alla popolazione non sportiva. Questi effetti appaiono in parte dovuti a conseguenze dirette dell'attività fisica e dei traumi ad essa connessi. Non si può escludere che possano essere conseguenza di un uso eccessivo di integratori di ferro o di farmaci antiinfiammatori. Noi però abbiamo rilevato che i soggetti che hanno dichiarato l'assunzione di integratori di ferro presentano valori di sideremia non significativamente diversi dai normali e i soggetti che hanno dichiarato l'uso di FANS non presentano parametri ematologici significativamente diversi da coloro che non ne hanno fatto uso negli ultimi 6 mesi. In conclusione i dati ottenuti raffrontati ai dati della popolazione normale indicano che non vi è nello sport un uso generalizzato di rEPO, che sarebbe opportuno un uso più controllato di farmaci e soprattutto di farmaci antiinfiammatori, che una migliore informazione potrebbe indirizzare gli atleti verso un uso più mirato di integratori.

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