prenotazioni

L’ISTITUTO NON È CONVENZIONATO CON IL S.S.N.

PER DISDETTE,
inviare mail a: disdette@imsto.it

Modulo di RICHIESTA PRENOTAZIONI

Informazioni personali:*

Nome ed event. 2° Nome

Cognome

Telefono:*

E-mail:*

Data di nascita:*

giorno

mese

anno

Luogo di Nascita:*

Codice Fiscale:

Giorno e fascia oraria di preferenza:

Indirizzo:

via / corso / piazzaCittà

Eventuali Convenzioni / Assicurazioni:

Selezionare Visita o Esame:*

Messaggio, ti preghiamo di essere il più preciso possibile:*

Informativa Privacy

Ai sensi dell'articolo 13 del Reg. EU 16/679, I vostri dati verranno trattati con modalià; cartacee ed informatizzate ed utilizzati unicamente con finalità di informativa commerciale e promozionale ai fini della fornitura del servizio richiesto. Se desiderate verificare, cancellare o modificare le informazioni in nostro possesso, contattateci, i nostri operatori soddisferanno immediatamente la Vostra richiesta. Titolare del trattamento è Istituto di Medicina dello Sport di Torino. Accettando l'interessato esprime il proprio consenso per il trattamento sopra descritto e dichiara di essere stato informato dei propri diritti.

Dichiaro di aver preso visione dell'Informativa per pazienti - art. 13 Reg. EU 2016/679*

Verifica Recaptcha: